אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *). לידיעתך, סיומות קבצים מותרים: pdf,doc,docx,jpg,png,jpeg עד גודל של 2 MB.
מבקש להעביר את יתרת הזכות הקיימת במספר חשבון לקוח הרשום מעלה לחשבון הבנק שפרטיו רשומים מטה:
