הפעל נגישות לקוראי מסךנגישותדלג לתוכן מרכזי
 

 

תצהיר על משפחה עצמאית

​​​​הבהרה​: משפחה עצמאית הינה משפחה חד-הורית.

אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

טופס המכיל שלבים
  1. 1
  2. 2
  3. 3

פרטי המצהיר/ה




יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567




במקרה של: גרוש/ה, אלמן/נה, פרוד/ה נדרש לציין ערך בשדה זה. יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

פרטי הקטינים

פרטי הקטין/ה )עד גיל 18 ( / החייל/ת )עד גיל 21 )


יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy


יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy


יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy


יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

הצהרה וחתימה

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה בזאת, שאני "הורה עצמאי" כמשמעו בחוק סיוע למשפחות שבראשן הורה עצמאי התשנ"ב 1992 או הורה עצמאי לילד המתגורר איתו המשרת שירות סדיר או מתנדב בשירות לאומי וגילו אינו עולה על 21 שנה.
  • אני עושה תצהיר זה בתמיכה לבקשה לקבלת הנחה בארנונה בעיריית חולון.
  • אני מצהיר/ה בזאת, כי כל הפרטים שמילאתי לעיל הם נכונים, מדויקים ומלאים ולא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנדרשתי למלא והנני מתחייב/ת להודיע בכתב לעירייה על כל שינוי בפרטים הנ"ל וזאת תוך שבעה ימים מיום השינוי.
  • אני מצהיר/ה בזאת כי זהו מקום מגוריי הקבוע היחיד ואינני מקבל/ת כל הנחה ממקום מגורים אחר.
  • אני מצהיר/ה בזאת, כי אינני נשוי / פרוד פחות משנתיים, ואין אדם שהינו בגדר "ידוע בציבור" כבן זוגי ואינני מתגורר עם אדם נוסף העוזר לי בכלכלת הבית.
  • ידוע לי כי העירייה רשאית לבצע חקירה לאימות העובדות המשמשות בסיס לבקשתי להנחה בארנונה והצהרתי זו.
  • ידוע לי כי במידה ויימצא כי החסרתי מידע ו/או מסרתי מידע שגוי או מוטעה ו/או לא דיווחתי על שינוי בפרטים במועד, תבוטל ההנחה שניתנה לי על סמך בקשתי זו ואדרש לשלם את כל המגיע ממני, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק.
  • אני מצהיר כי זהו שמי וזו חתימתי, ותוכן תצהירי אמת.