טופס הפנייה וביטוח מתנדבים והצהרה למתנדב/ת או מלגאי/ת

פרטים אישיים של המתנדב/ת

הצהרה וחתימה

• לפני/עם הגעתי להתנדבות מדדתי חום ואין לי חום העולה על 38 מעלות.
• חשתי בטוב ב-14 הימים האחרונים - ללא תסמינים של שיעול, חום, צינון, כאב גרון וכיו"ב. (למעט שיעול או קושי בנשימה בנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה)
• אני לא נדרש/ת להיות כעת בבידוד, ואני לא גר/ה באותו הבית עם מישהו שנדרש לבידוד.
• ככל הידוע לי לא באתי במגע עם אף אחד חולה מאומת בקורונה ולא קיבלתי הודעה כי עליי להיכנס לבידוד.
• הנני מצהיר/ה ומתחייב כי הוראות אלו יחולו עלי בכל שלב גם לאחר חתימתי על הצהרה זו וכי אם יחול שינוי כלשהו במצבי הנני מתחייב/ת להודיע במידי על כך לנציג העירייה , לפעול ע"פ הנחיות משרד הבריאות, העירייה, ולא להגיע למקום ההתנדבות.
• אני מודע לכך שבמסגרת התנדבותי אני עלול להיות חשוף ללא כוונה לנגיף הקורונה, ובוחר להתנדב מרצוני החופשי על אף הסיכון.
• אני מודע לאחריות המוטלת על כתפיי ומתחייב לשמור על תקנות משרד הבריאות הן במהלך ההתנדבות והן מחוץ לפעילות ההתנדבותית, כל עוד אני ממשיך להתנדב

• במילוי תפקידי כמתנדב/ת אני מתחייב/ת לשמור על חובת הסודיות בנוגע לכל מידע שיגיע לידיעתי.
• אני מתחייב/ת שלא להעביר לכל אדם או גורם, כל מידע, מסמך, פרט מזהה אודות מקבל השירות ומשפחתו, אלא בכפוף לאישור בכתב מאחד הגורמים המוסמכים ו/או ממקבל השירות, ו/או במידה ומסירת המידע מתחייבת עפ"י חוק.
• אני מתחייב/ת שלא להשתמש בפרטי מקבל השירות שיגיעו לידיי לצרכים אחרים ו/או לצרכים המניבים לי רווח בכל דרך וצורה שהיא וכי לא אשתתף במסגרת התנדבותי בכל פעילות בו הנני עלול להיות במצב של ניגוד עניינים.
• לצד השמירה על סודיות, לא אבטיח סודיות למשפחה בפני העובד/ת הסוציאלי/ת / הגורם המפנה, ואשתף אותם בכל נושא משמעותי שעולה.
• התחייבות זו היא בלתי חוזרת ותחייב אותי גם לאחר שאסיים את ההתנדבות במסגרת זו.