הפעל נגישות לקוראי מסךנגישותדלג לתוכן מרכזי
 

 

טופס הפנייה וביטוח מתנדבים והצהרה למתנדב/ת או מלגאי/ת

​​​​​​​​​​

פרטים אישיים של המתנדב/ת




יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy





יש להזין 7 ספרות

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567



הפניה זו ניתנת לעניין פרק י”ג “תגמולים למתנדבים” לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב)התשנ”ה 1995-(פרק ט’2 לחוק בנוסחו הקודם) , שלפיו מבוטחים מתנדבים מן הסוג הנ”ל בדומה לביטוח החל על נפגעי עבודה .בכפוף לכך, שההתנדבות הינה בתחומים המוכרים ע”י הביטוח הלאומי, כפי שמצ”ב.

הצהרה וחתימה

אני מצהיר/ה בזאת כי נכון ליום החתימה על הצהרה זו
  • לפני/עם הגעתי להתנדבות מדדתי חום ואין לי חום העולה על 38 מעלות.
  • חשתי בטוב ב-14 הימים האחרונים - ללא תסמינים של שיעול, חום, צינון, כאב גרון וכיו"ב. (למעט שיעול או קושי בנשימה בנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה)
  • אני לא נדרש/ת להיות כעת בבידוד, ואני לא גר/ה באותו הבית עם מישהו שנדרש לבידוד.
  • ככל הידוע לי לא באתי במגע עם אף אחד חולה מאומת בקורונה ולא קיבלתי הודעה כי עליי להיכנס לבידוד.
  • הנני מצהיר/ה ומתחייב כי הוראות אלו יחולו עלי בכל שלב גם לאחר חתימתי על הצהרה זו וכי אם יחול שינוי כלשהו במצבי הנני מתחייב/ת להודיע במידי על כך לנציג העירייה , לפעול ע"פ הנחיות משרד הבריאות, העירייה, ולא להגיע למקום ההתנדבות.
  • אני מודע לכך שבמסגרת התנדבותי אני עלול להיות חשוף ללא כוונה לנגיף הקורונה, ובוחר להתנדב מרצוני החופשי על אף הסיכון.
  • אני מודע לאחריות המוטלת על כתפיי ומתחייב לשמור על תקנות משרד הבריאות הן במהלך ההתנדבות והן מחוץ לפעילות ההתנדבותית, כל עוד אני ממשיך להתנדב
שמירת סודיות
  • במילוי תפקידי כמתנדב/ת אני מתחייב/ת לשמור על חובת הסודיות בנוגע לכל מידע שיגיע לידיעתי.
  • אני מתחייב/ת שלא להעביר לכל אדם או גורם, כל מידע, מסמך, פרט מזהה אודות מקבל השירות ומשפחתו, אלא בכפוף לאישור בכתב מאחד הגורמים המוסמכים ו/או ממקבל השירות, ו/או במידה ומסירת המידע מתחייבת עפ"י חוק.
  • אני מתחייב/ת שלא להשתמש בפרטי מקבל השירות שיגיעו לידיי לצרכים אחרים ו/או לצרכים המניבים לי רווח בכל דרך וצורה שהיא וכי לא אשתתף במסגרת התנדבותי בכל פעילות בו הנני עלול להיות במצב של ניגוד עניינים.
  • לצד השמירה על סודיות, לא אבטיח סודיות למשפחה בפני העובד/ת הסוציאלי/ת / הגורם המפנה, ואשתף אותם בכל נושא משמעותי שעולה.
  • התחייבות זו היא בלתי חוזרת ותחייב אותי גם לאחר שאסיים את ההתנדבות במסגרת זו.

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy
הריני להצהיר כי כל הפרטים הרשומים לעיל נכונים