הפעל נגישות לקוראי מסךנגישותדלג לתוכן מרכזי
 

 

כתב ויתור סודיות

​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

טופס המכיל שלבים
  1. 1
  2. 2
  3. 3

פרטי התלמיד/ה




יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת


יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567



פרטי ההורים



יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567


יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567


במידה שההורים גרושים

הצהרה וחתימה

נותנים בזאת רשות לבית הספר למסור מידע פדגוגי/פסיכולוגי/אחר לוועדת ההעברות של עיריית חולון למטרת דיון בבקשת ההעברה שהגשנו ומשחררים בזאת את הגורם מוסר המידע מחובת שמירה על סודיות מקצועית שמחויבת על פי החוק.
אין בהסכמתנו זו להעברת מידע, אישור או הסכמה מראש להחלטות או להמלצות שתתקבלנה על יד כל גורם שהוא בנוגע לבננו/בתנו.
אני מאשרת
אני מאשר

​​