הפעל נגישות לקוראי מסךנגישותדלג לתוכן מרכזי
 

 

כתב הצהרה והתחייבות להורים עצמאיים

​​​​​​הורים עצמאיים הינם - לא נשואים/גרושים/פרודים/יחידניים.

לידיעתך, נדרש לצרף מסמכים לבקשה. טופס שמסמכיו לא יצורפו כמבוקש לא יטופל.
מסמכים נדרשים:

  1. החלטת בית משפט/תעודת לידה
  2. אישור לבקשה
  3. צילום תעודת זהות כולל ספח

לידיעה, סיומות קבצים מותרים: pdf,doc,docx,jpg,png,jpeg  עד גודל של 2 MB.

אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

טופס המכיל שלבים
  1. 1
  2. 2
  3. 3

פרטי ההורה




יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת



יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

הצהרה והתחייבות

הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי:
הנני האפוטרופוס/ית החוקי/ת הבלעדי/ת של הקטין/ה ו/או אחראי/ת בלעדי/ת על חינוכו/ה


יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת


יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567
הנני מצהיר/ה כי הרישום/ביטול הרישום/ההעברה נעשה/נעשית בהסכמת האחראי/ת הנוסף/ת ועל דעתו/ה
אישור האחראי/ת הנוסף/ת לבקשה זו
ניסיתי, ללא הצלחה, לאתר את האחראי/ת הנוסף/ת וליידעו/ה בדבר הרישום/ ביטול הרישום/ההעברה

חתימה

הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט במכתב הצהרה והתחייבות זה נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/לשנות את הרישום/ביטול הרישום/ההעברה ולנקוט בכל פעולה על פי דין. הח"מ יישא בכל האחריות בגין נזק שייגרם היה והמידע שמסר/ה היה לא נכון.

הנני מתחייב/ת להודיע ליחידת רישום גני הילדים/החינוך היסודי/החינוך העל יסודי על כל שינוי - במידע המפורט במכתב הצהרה והתחייבות זה לאלתר. אם יימצא שהמידע לא עודכן בתוך 14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/לשנות את הרישום/ביטול הרישום/ההעברה.

הנני מוותר/ת בזאת על כל טענה באשר לפגיעה בפרטיות שלי או של ילדיי מכוח כל דין ולא תהיה לי כל טענה/תביעה מכל סוג שהוא ובכלל זה בקשר עם מסירת מידע על פי טופס זה.


יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy


אני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שנמסרו לעיל נכונים ומדויקים