בקשה להסעה על בסיס מקום פנוי

אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

טופס המכיל שלבים

פרטי התלמיד/ה

* שם פרטי

* שם משפחה

* תעודת זהות

יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

טלפון בבית

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

* טלפון נייד

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

* דוא"ל

* כתובת

כתובת המגורים חייבת להיות זהה לכתובת משלם המיסים ובת"ז.

* שם ביה"ס/ גן

כיתה

הננו מבקשים להצטרף להסעות קיימות לגן/בי"ס וזאת על בסיס מקום פנוי ובתשלום חודשי בסך 220 .₪
ידוע לנו, כי זכאות זו מאושרת לשנת הלימודים בלבד.
ידוע לנו, כי האישור ניתן לשנת הלימודים הנוכחית בלבד ולא יכלול הסעה בחופשות וחגים.
ידוע לנו, כי במידה ויצטרפו תלמידים זכאים להסעה ולא יהיה מקום , נאלץ לרדת מההסעה ויתרת התשלום תוחזר לידנו

* הצטרפות להסעות קיימות לגן/בי"ס

* שנת הלימודים

* חתימה

סמן ליצירת חתימה נגישה

אני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שנמסרו לעיל נכונים ומדויקים

* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול