בקשה לפטור מותנה מתשלום היטל השבחה

אני מחזיק/ה במקרקעין הרשומים בפנקסי המקרקעין

• אני מצהיר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אם לא אעשה כן אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק
• אני מגיש/ה תצהיר זה לצורך בקשה לדחיית תשלום היטל השבחה לפי הוראות סעיף 19 ג (1) לפי התוספת השלישית לחוק התכנון והבנייה תשכ"ה – 1965
• אני מחזיק/ה במקרקעין הרשומים בפנקסי המקרקעין
• הגשתי בקשה להיתר בנייה לצורך הרחבת / בנית דירה במקרקעין הנ"ל לפי המפרט המצורף בבקשה להיתר בנייה . אני מתחייב כי דירה תמשיך לשמש מיום גמר הבנייה למגוריי או למגורי קרוב המשפחה בלבד
• בהתאם לתכנית ח/ ניתן להרחיב את הנכס לשטח כולל שעולה על 140 מ"ר
• בהתאם להוראות סעיף 19 (ג) (1) של התוספת השלישית לחוק אין לראות בהיתר הבנייה הנ"ל "מימוש זכויות" כהגדרתו בחוק אם המחזיק/ה במקרקעין או קרובו/ה השתמשו בו למגוריהם
• הנני מצהיר/ה כי ע"פ הוראת סעיף 19 (ג) (1) לתוספת השלישית לחוק הנני זכאי/ת לפטור מותנה תשלום היטל השבחה. כמו כן, הנני מתחייב בזה להודיע ליחידת היטל השבחה בעיריית חולון בכתב, על כל מקרה שבתקופת ארבע שנים מגמר הבנייה, הדירה לא תשמש למגורי קרובי או שתושכר או שתבוצע בדירה פעולה של העברה כמגודר בסעיף 1(א) 3 לתוספת השלישית לחוק, וידוע לי שיהיה בכך "מימוש זכויות" ותחול עליי חובת תשלום היטל השבחה
• לא קיבלתי בעבר פטור מהיטל השבחה לפי סעיף 19 ג' – (פטור לבניה או להרחבת דירה)
• אני נותן/ת תצהיר זה, לאחר שהובהר לי תוכנו והוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, אם לא אעשה כך