בקשה להארכת תוקף החלטת מוסד תכנון

​​​​​​​​​​​​​אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

1. 1
2. 2

תיקון תקנה 46 לתקנות התכנון והבניה (רישוי בניה), התשע"ו - 2016

פרטי המבקש

* שם פרטי

* שם משפחה

תעודת זהות

יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

נייד

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

דואל

פרטי הבקשה והנכס

* מספר היתר בניה

מספר תיק הניין

גוש

חלקה

רחוב

בעיר חולון

הנני מבקש לאשר הארכת תוקף ההחלטה לתקופה נוספת של שנה:

תאריך קבלת החלטה

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

* תאריך תפוגה של ההחלטה

ניתן להגיש בקשה לא יאוחר מ 15 ימים ממועד פקיעתה. יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

* תאריך הארכה מבוקש

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

* שם המבקש (פרטי ומשפחה)

* חתימה

סמן ליצירת חתימה נגישה

נקה חתימה

אני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שנמסרו לעיל נכונים ומדויקים

* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול

שנה תמונה נגן קול הורד קובץ שמע

​​