פנייה לוועדת השמות העירונית

פרטי האדם אותו את/ה מבקש/ת להנציח

* שם פרטי

* שם משפחה

* טלפון נייד

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

טלפון נוסף

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-12345678

* דוא"ל

תאריך לידה

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

שם פרטי - באנגלית

שם משפחה - אנגלית

תאריך פטירה (אם קיים)

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

תקציר חייו

הקשר לעיר חולון (כתובת מגוריו, עשייתו)

* שם פרטי ומשפחה

כתובת

* טלפון נייד של הפונה

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

דוא"ל של הפונה

* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול