הפעל נגישות לקוראי מסךנגישותדלג לתוכן מרכזי
 

 

הודעה על דרישה פגיעת רכוש רכב

​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

טופס המכיל שלבים
  1. 1
  2. 2
  3. 3

פרטים אישיים



יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy







יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

פרטי התביעה


יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy ושעה בפורמט hh:mm

כתובת מקום הפגיעה







פרטי עדי ראייה לאירוע





יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567




יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567






יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

​​