טופס בקשה למלגת הצטיינות בתחום האמנות

תודה רבה שהתעניינת בהגשת מלגה,
הדד-לין היה עד 04/10/2018, בהצלחה

אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).
שימו לב, יש להכניס בטופס מלל בלבד ולהימנע מהכנסת תווים מיוחדים כמו * ; : ' '' וכדומה.

* שם פרטי

* שם משפחה

* האם הינך תושב חולון?

חובה שיופיע בת.ז כמקום מגורים

* גיל

* ת.ז

יש להזין תעודת זהות מלאה כולל ספרת ביקורת (9 ספרות)

* כתובת מגורים

כולל מיקוד

* טלפון נייד

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו7 ספרות לדוגמא 052-1234567

טלפון נוסף

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו7 ספרות לדוגמא 03-1234567

* דוא"ל

* ארץ לידה

תאריך עלייה

אם יש. יש להקליד לפי פורמט dd/MM/yyyy

* מצב משפחתי

* מספר ילדים

* מקור הכנסה נוסף

* האם הינך מגיש למלגת הצטיינות בתחום נוסף

אנא ציין את שם ביה"ס בו הנך לומד

או מוסד אחר בו אתה פעיל, אם יש

* אנא פרט אודות ההצטיינות עד כה ומהן התוכניות להמשך התפתחות מקצועית

* צילום ת.ז

הסר קובץ

כולל הספח המעיד על מקום מגורים

* צילום תעודות ופרסים על עבודות בתחום

הסר קובץ

* מסמכים נוספים המעידים על הצטיינות

הסר קובץ

* עבודות המייצגות את פעילות המועמד

הבנתי, תודה.

יש להגיש בין 3 ל-7 עבודות מקור. במידת האפשר ניתן להגיש על גבי דיסק / דיסק און קי /עד גודל גיליון בתיקייה. בתחום הלחנה, כתיבה, שירה, תאטרון ומחול- יש להוסיף לפחות 2 קטעי וידיאו.

* מסירת העבודות

את העבודות יש להעביר באופן פיזי לידי מעין עובד ב"אליעזר" בכתובת מרכז הצעירים ברח' בן יהודה 18, חולון, עד לתאריך ההגשה האחרון (30.9.18) בין השעות 8:30 ל-15:30

* ראיון אישי

במידת הצורך, לפי שיקול הוועדה- המועמדים יעברו ראיון אישי שיבטא את הכישורים. עבודות מקור יוחזרו לאחר החלטת הועדה.

* אישור

אני מאשר להעביר המידע בטופס זה והמסמכים המצורפים לשם דיון במועמדותי לקבלת המלגה

* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול