הצהרה על הסרת שילוט

אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

* שם פרטי ומשפחה

מספר ת.ז

* מספר זיהוי הנכס

* מספר משלם/ ח.פ./ח.צ./שו'ת

מרחוב

בעל עסק

ברחוב

מספר רחוב

טלפון

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

מצהיר בזאת, כי הסרתי בעסק הנ"ל את השילוט כולל המסגרת כלהלן:

* 1. שלט מספר

2. שלט מספר

3. שלט מספר

הריני מצהיר בזאת, כי אין בכוונתי להציג שילוט בבית העסק. במידה וארצה להציב שילוט, אפנה מראש למחלקה לחזות העיר בבקשה לקבלת היתר להצבת השילוט טרם הצבת השילוט. אם יימצא כי השילוט כולל המסגרות לא הוסרו למרות התחייבותי, העירייה רשאית להסירם ולהשית את עלויות הסרת כלל המתקנים עליי. בכפוף לסעיפים 19ג, 12, 7 לחוק העזר לחולון - שילוט התשס"ג 2003.

* חתימת המצהיר

סמן ליצירת חתימה נגישה

אני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שנמסרו לעיל נכונים ומדויקים

* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול