מצהיר בזאת כי אני לוקח על עצמי, לכל דבר ועניין, את האחריות המלאה על השלט/ים המפורט/ים מטה, וזאת בהתאם ל-"חזקת האחריות", כמפורט בסעיף 24 לחוק עזר לחולון (שילוט), התשס"ג-2003.
בהתאם לכך, אני מצהיר כי תשלום אגרת השילוט, וכן התשלום של כל ההוצאות הקשורות בשלט/ים אלו, יתבצעו על ידי הח"מ, וזאת עד למסירת הודעה בכתב מטעמי למחלקה לחזות העיר, בדבר הסרת השלט/ים (לרבות כל אביזר הנושא את השלטים), בבית העסק."
מצהיר בזאת, כי אני, הח"מ, לוקח על עצמי את האחריות המלאה על השלטים:
