הפעל נגישות לקוראי מסךנגישותדלג לתוכן מרכזי
 

 

טופס הצהרה לפי סעיף 3 א( 1 ) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש הגבלת פעילות), התש"ף- 2020

​* שדות חובה​


יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

אני מצהיר:

  • אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
  • אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*
  • אני מצהיר\ה כי לא הייתי במגע עם אדם חולה בקורונה

*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.


יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy