הפעל נגישות לקוראי מסךנגישותדלג לתוכן מרכזי
 

 

הצהרה לקבלת מקום חניה שמור לרכב נכה

​​​​אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

טופס המכיל שלבים
  1. 1
  2. 2
  3. 3
  4. 4

פרטי המבקש




יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת




יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567


רק למגיש בקשה לחניה בסמוך למקום העבודה




פרטי הצהרה

ברשותי מכונית הרשומה על שמי






שמור למכוניתי בתחום העיר חולון

מסמכים מצורפים

כולל ספח שבו מופיעה כתובת מגורים
מצולם משני הצדדים, מאושר על ידי משרד הרישוי
אישור מלשכת הבריאות המחוזית או ביטוח לאומי או משרד הביטחון המציין את אחוזי הנכות בניידות וחתום על ידי - רופא או )רק מעל גיל 67 ( אישורים רפואיים עדכניים המעידים על מצב בריאותי המצדיק הגבלה בניידות.
במקרה של דירה בבעלות, יש לצרף צילום של נסח טאבו או חוזה רכישת דירה
במקרה של דירה בשכירות, יש לצרף צילום של חוזה שכירות

במקרה של בקשה לחניה סמוך למקום העבודה, יש לצרף בנוסף למסמכים שלעיל, את המסמכים הבאים:

אישור מהמעסיק על ימי ושעות העבודה
אישור מהרשות בה מתגורר מגיש הבקשה שלא אושר לו בתחומה מקום חניה אחר

לידיעתך,

  • במקרה של מעבר דירה לכתובת חדשה יש להמציא את המסמכים המופיעים בסעיף 3 וסעיף 6 או 7 או 8 בלבד
  • הבקשה לא תטופל ללא צירוף מסמכים רלוונטיים

חתימה והצהרה

הנני מתחייב/ת להודיע לעירייה ברגע שאשנה את מקום עבודתי או את מקום מגורי. אני מתחייב/ת להודיע לעירייה על שינוי באחוזי הנכות וסעיפיה. אני מודע/ת לכך כי ייתכן והתיק יועבר למכון הרפואי לבטיחות בדרכים )משרד הבריאות( לצורך קבלת אישור כשירות. הריני מאשר בחתימת ידי כי תצהיר זה ישמש כבסיס תקף לביהמ"ש.
אני מצהיר/ה כי זהו שמי, זו חתימתי, וכי תוכן תצהירי אמת