הצהרה לקבלת מקום חניה שמור לרכב נכה

שמור למכוניתי בתחום העיר חולון

כולל ספח שבו מופיעה כתובת מגורים

מצולם משני הצדדים, מאושר על ידי משרד הרישוי

אישור מלשכת הבריאות המחוזית או ביטוח לאומי או משרד הביטחון המציין את אחוזי הנכות בניידות וחתום על ידי - רופא או )רק מעל גיל 67 ( אישורים רפואיים עדכניים המעידים על מצב בריאותי המצדיק הגבלה בניידות. חובה לצרף את פרוטוקול הוועדה הרפואית ( מהביטוח הלאומי או ממשרד הבריאות )

במקרה של דירה בבעלות, יש לצרף צילום של נסח טאבו או חוזה רכישת דירה

במקרה של דירה בשכירות, יש לצרף צילום של חוזה שכירות

אישור מהמעסיק על ימי ושעות העבודה

אישור מהרשות בה מתגורר מגיש הבקשה שלא אושר לו בתחומה מקום חניה אחר

אני מצהיר/ה כי זהו שמי, זו חתימתי, וכי תוכן תצהירי אמת