אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).
הנני נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי לרבות קופות החולים, רופאיהן, עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או לצבא ההגנה לישראל ו/או למשרד הבטחון ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעוד ו/או לעיריית חולון אגף התנועה למסור למכון - הרפואי לבטיחות בדרכים משרד הבריאות את כל הפרטים ללא יוצא מהכלל )לרבות הפרטים – המצויים בידי נותני השירותים המפורטים להלן( ובאופן שידרוש המבקש על מצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת.
אני משחרר בזה את כל המוסדות לרבות קופות החולים ו/או כל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד מעובדיכם ו/או כל מוסד ממוסדותיכם כולל בתי חולים כלליים ו/או פסיכיאטריים ו/או שיקומיים וכל סניף מסניפי מוסדותיכם מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ומתיר לכם בזאת מתן מידע מכל תיק שנפתח על שמי אצל כל מוסד, לרבות נותני השירותים ולרבות המוסד לביטוח לאומי כולל מידע על התשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי.
הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקש ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.
בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א - 1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות, לרבות קופות החולים ו/או רופאיהם ו/או עובדיהם ו/או מי מטעמם ו/או נותני השירותים שיפורטו להלן.
