הפעל נגישות לקוראי מסךנגישותדלג לתוכן מרכזי
 

 

טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות

​​​​​אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

טופס המכיל שלבים
  1. 1
  2. 2
  3. 3

פרטים אישיים

* במקרה של קטין יירשמו פרטיו



יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת






יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

הנני נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי לרבות קופות החולים, רופאיהן, עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או לצבא ההגנה לישראל ו/או למשרד הבטחון ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעוד ו/או לעיריית חולון אגף התנועה למסור למכון - הרפואי לבטיחות בדרכים משרד הבריאות את כל הפרטים ללא יוצא מהכלל )לרבות הפרטים – המצויים בידי נותני השירותים המפורטים להלן( ובאופן שידרוש המבקש על מצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת.

אני משחרר בזה את כל המוסדות לרבות קופות החולים ו/או כל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד מעובדיכם ו/או כל מוסד ממוסדותיכם כולל בתי חולים כלליים ו/או פסיכיאטריים ו/או שיקומיים וכל סניף מסניפי מוסדותיכם מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ומתיר לכם בזאת מתן מידע מכל תיק שנפתח על שמי אצל כל מוסד, לרבות נותני השירותים ולרבות המוסד לביטוח לאומי כולל מידע על התשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי.

הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקש ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.

בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א - 1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות, לרבות קופות החולים ו/או רופאיהם ו/או עובדיהם ו/או מי מטעמם ו/או נותני השירותים שיפורטו להלן.

פרטים של נותני שירותים רפואיים















חתימה והצהרה

במקרה של קטין


יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת


יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy



יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת
נדרש לצרף יפוי כח של המכון הרפואי לבטיחות בדרכים משרד הבריאות לקבל את המידע - הרפואי המפורט לעיל
במקרה של קטין חתימת אפוטרופוס