הפעל נגישות לקוראי מסךנגישותדלג לתוכן מרכזי
 

 

בקשה לדחיית חיסון כלבת מסיבה בריאותית

​​​​​​​​​​​​​​​​​​​לידיעתך, נדרש לצרף מסמכים לבקשה. טופס שמסמכיו לא יצורפו כמבוקש לא יטופל.

מסמכים נדרשים:

  1. מסמכים רפואיים
  2. חוות דעת והמלצת הרופא הווטרינר

לידיעתך, סיומות ​קבצים מותרים: pdf,doc,docx,jpg,png,jpeg  עד גודל של 2 MB.
אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

טופס המכיל שלבים
  1. 1
  2. 2
  3. 3

פרטי המבקש




יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת





יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

פרטי בעל החיים









יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy


בהתאם לתקנה 3 (א) חיסון התשס"ה-2005 הנני פונה בזאת למנהל המחלקה הווטרינרית, לקבלת הית לדחיית חיסון הכלבת עקב מצבו הבריאותי של בע"ח אשר ברשותי.

מסמכים מצורפים וחתימה

כולל שמות תרופות בהם מטופל בע"ח
כולל ציון זמן הדחייה המבוקש

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

הנני מצהיר כי אני מודע/ת לעובדה שדחיית החיסון אינה פוטרת אותי מתשלום אגרת הרישיון לרשות.