בקשה לדחיית חיסון כלבת מסיבה בריאותית

​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​לידיעתך, נדרש לצרף מסמכים לבקשה. טופס שמסמכיו לא יצורפו כמבוקש לא יטופל.

מסמכים נדרשים:

1. מסמכים רפואיים
2. חוות דעת והמלצת הרופא הווטרינר

לידיעתך, סיומות ​קבצים מותרים: pdf,doc,docx,jpg,png,jpeg  עד גודל של 2 MB.
אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

1. 1
2. 2
3. 3

פרטי המבקש

* שם פרטי

* שם משפחה

* תעודת זהות

יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

* רחוב

* מספר רחוב

* ישוב

מיקוד

* טלפון נייד

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

טלפון נוסף

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

* דוא"ל

פרטי בעל החיים

* סוג בעל החיים

כלב חתול אחר

* מין

זכר נקבה

* גזע

* צבע

* מעוקר

כן לא

שנת לידה

* מספר שבב

* תאריך חיסון כלבת אחרון

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

* שם רופא מחסן

הערות

בהתאם לתקנה 3 (א) חיסון התשס"ה-2005 הנני פונה בזאת למנהל המחלקה הווטרינרית, לקבלת הית לדחיית חיסון הכלבת עקב מצבו הבריאותי של בע"ח אשר ברשותי.

* פירוט הסיבות לבקשה

מסמכים מצורפים וחתימה

* מסמכים רפואיים

הסר קובץ

כולל שמות תרופות בהם מטופל בע"ח

* חוות דעת רופא ווטרינר מטפל

הסר קובץ

כולל ציון זמן הדחייה המבוקש

* תאריך

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

* שם המבקש (פרטי ומשפחה)

* חתימה

סמן ליצירת חתימה נגישה

נקה חתימה

הנני מצהיר כי אני מודע/ת לעובדה שדחיית החיסון אינה פוטרת אותי מתשלום אגרת הרישיון לרשות.

* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול

שנה תמונה נגן קול הורד קובץ שמע