טופס רישום להתנדבות בשעת חירום

יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyy

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

הפניה זו ניתנת לעניין פרק י”ג “תגמולים למתנדבים” לחוק הביטוח הלאומי )נוסח משולב( התשנ”ה 1995-(פרק ט’2 לחוק בנוסחו הקודם( , שלפיו מבוטחים מתנדבים מן הסוג הנ”ל בדומה לביטוח החל על נפגעי עבודה .בכפוף לכך, שההתנדבות הינה בתחומים המוכרים ע”י הביטוח הלאומי, כפי שמצ”ב. אני מצהיר/ה בזאת כי נכון ליום החתימה על הצהרה זו: • לפני/עם הגעתי להתנדבות מדדתי חום ואין לי חום העולה על 38 מעלות. • חשתי בטוב ב-14 הימים האחרונים - ללא תסמינים של שיעול, חום, צינון, כאב גרון וכיו"ב. (למעט שיעול או קושי בנשימה בנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה) • אני לא נדרש/ת להיות כעת בבידוד, ואני לא גר/ה באותו הבית עם מישהו שנדרש לבידוד. • ככל הידוע לי לא באתי במגע עם אף אחד חולה מאומת בקורונה ולא קיבלתי הודעה כי עליי להיכנס לבידוד. • הנני מצהיר/ה ומתחייב כי הוראות אלו יחולו עלי בכל שלב גם לאחר חתימתי על הצהרה זו וכי אם יחול שינוי כלשהו במצבי הנני מתחייב/ת להודיע במידי על כך לנציג העירייה , לפעול ע"פ הנחיות משרד הבריאות, העירייה, ולא להגיע למקום ההתנדבות. שמירת סודיות: 1. במילוי תפקידי כמתנדב/ת אני מתחייב/ת לשמור על חובת הסודיות בנוגע לכל מידע שיגיע לידיעתי. 2. אני מתחייב/ת שלא להעביר לכל אדם או גורם, כל מידע, מסמך, פרט מזהה אודות מקבל השירות ומשפחתו, אלא בכפוף לאישור בכתב מאחד הגורמים המוסמכים ו/או ממקבל השירות, ו/או במידה ומסירת המידע מתחייבת עפ"י חוק. 3. אני מתחייב/ת שלא להשתמש בפרטי מקבל השירות שיגיעו לידיי לצרכים אחרים ו/או לצרכים המניבים לי רווח בכל דרך וצורה שהיא וכי לא אשתתף במסגרת התנדבותי בכל פעילות בו הנני עלול להיות במצב של ניגוד עניינים. 4. לצד השמירה על סודיות, לא אבטיח סודיות למשפחה בפני העובד/ת הסוציאלי/ת / הגורם המפנה, ואשתף אותם בכל נושא משמעותי שעולה. 5. התחייבות זו היא בלתי חוזרת ותחייב אותי גם לאחר שאסיים את ההתנדבות במסגרת זו.