בקשה הסעה לכתובת שאינה כתובת המגורים / צהרון

​​​​​​​​​​​​​​לידיעתך, נדרש לצרף מסמכים לבקשה. טופס שמסמכיו לא יצורפו כמבוקש לא יטופל.
מסמכים נדרשים:

1. צילום תעודת זהות הורה
2. צילום תעודת זהות מאסף
3. הצהרה וחתימה של מאסף

לידיעתך, סיומות קבצים מותרים: pdf,doc,docx,jpg,png,jpeg  עד גודל של 2 MB.

אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

1. 1
2. 2
3. 3

פרטי ההורים

* שם פרטי

* שם משפחה

* תעודת זהות

יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

טלפון בבית

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

* טלפון נייד

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

* דוא"ל

פרטי הבקשה

* אני מבקש/ת להסיע את בני/בתי

* הלומד/ת בבית ספר/גן

* לצהרון/אחר

* אשר כתובתו

* בימים ראשון עד חמישי בשעה

(עפ"י מערכת השעות)

פרטי המאסף

* הילד/ה ייאסף מההסעה ע"י גב'/מר

* תעודת זהות של המאסף

יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

* תפקיד

* טלפון נייד של המאסף

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

מסמכים מצורפים וחתימה

* צילום תעודת זהות הורה

הסר קובץ

* הצהרה וחתימה של האחראי לאיסוף

הסר קובץ

* צילום תעודת זהות אחראי איסוף

הסר קובץ

* תאריך

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

* שם המבקש/ת (פרטי ומשפחה)

* חתימה

סמן ליצירת חתימה נגישה

נקה חתימה

אני לוקח/ת על עצמי את מלוא האחריות להסעה ולבקשת ההסעה לכתובת אחרת

* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול

שנה תמונה נגן קול הורד קובץ שמע

​