טופס הצהרה לצורך חישוב השתתפות

טופס זה מיועד לבקשות לסיוע הדורשות השתתפות עצמית של מקבל השירות בהתאם להוראות משרד הרווחה והשירותים החברתיים בהתאם לכללי חישוב הזכאות

פרטי מקבל או מקבלת השירות:

במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים בעיריית חולון אני מצהיר או מצהירה בזאת:

1. כללי

כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים.

2. מצבי המשפחתי

3. נכסים על שמי

4. הכנסותיי הן

5. התחייבות להודיע למחלקה על שינוי

אני מתחייב או מתחייבת להודיע למחלקה על כל שינוי בפרטים המופיעים בסעיפים 2, 3 ו 4 לעיל, בכתב ובתוך חודש מיום השינוי.

6. הצהרת מקבל או מקבלת שירות

6.1 ידוע לי כי אם יימצא שהעובדות שמסרתי במסגרת הצהרתי זו הן כוזבות, או יימצא כי העלמתי ביודעין פרטים או עשיתי קנוניה עם אדם אחר וכל זאת בנוגע לסיוע חומרי מבוקש, אהיה צפוי לעונשים בהתאם לקבוע בתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכ"ז – 1967.

6.2 ידוע לי, כי אם גילתה המחלקה לשירותים חברתיים כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, תהיה רשאית להפסיק את הסיוע שניתן לי.

7. ידוע לי כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה בתנאים הבאים:

7.1 המצאת פרטים ומסמכים עדכניים ומדויקים על ידי, כפי שאדרש על ידי המחלקה לשירותים חברתיים.

7.2 קריטריונים הנקבעים על ידי משרד הרווחה והביטחון החברתי לאותו עניין.

7.3 התחייבות שלי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין.

על מנת לזרז את תהליך בדיקת הזכאות רצוי לצרף את המסמכים הבאים: